Lietuvos
teismo ekspertizės centras
   
Naujienos Veikla Teisinė informacija Struktūra ir kontaktai Nuorodos Klausimai
Darbų saugos ekspertizė
 
PRATARMĖ

Šiuo metodiniu laišku siekiama atnaujinti ir patikslinti teismo darbų saugos ekspertizės sampratą, tikslus,   ribas,   tyrimo   eigos   ir   rezultatų   pateikimą   bei   metodologiškai   pagrįsti   specialių   žinių panaudojimą teismo darbų saugos ekspertizėse.

Teisinėje praktikoje teismo darbų saugos ekspertizės ir užduotys skiriamos ir atliekamos tais atvejais,   kai   baudžiamojo   proceso   nustatyta   tvarka   yra   atliekamas   nelaimingų   atsitikimų  darbe tyrimas,   o siekiant išsamiai   ir   nešališkai   ištirti   būtina   nustatyti   įvykusio   nepageidaujamo   įvykio - nelaimingo atsitikimo aplinkybes, atskleisti jo priežastis ir sąlygas arba prielaidas jam įvykti.

Sprendžiančiam šiuos uždavinius darbų saugos ekspertui ir specialistui būtina suvokti, kad, atliekant ekspertinius ir kitus tyrimus, tikslinga apsiriboti savo, kaip specialių žinių turėtojo, kompetencija, o atliekant tyrimą siekti išsiaiškinti ir atskleisti faktus ir aplinkybes. Tokį tikslą galima pasiekti naudojantis sisteminio tyrimo metodu ir vadovaujantis griežta tyrimo ir mąstymo „logine grandine".

Šis metodinis laiškas skiriamas teismo darbų saugos ekspertams ir specialistams, taip pat gali būti naudingas ir teisėsaugos institucijų darbuotojams.

TEISMO DARBŲ SAUGOS EKSPERTIZĖS SAMPRATA

Sąvoka „darbų sauga"  tiesiogiai susijusi su subjekto, dirbančio įstatymų reglamentuotą samdomą darbą, sveikatos ir gyvybės apsauga ir jo teise į saugias ir sveikas darbo sąlygas, saugią ir sveiką darbo aplinką, neatsižvelgiant į atliekamų darbų pobūdį, įmonės, kurioje dirba subjektas, juridinį statusą.

Bendrosios   ir   specialiosios   (atsižvelgiant   į   atliekamų   darbų   pobūdį)   darbo   sąlygos   yra reglamentuotos nacionaliniuose bendruosiuose ir specialiuosiuose teisės aktuose. Pažymėtina, kad baudžiamasis   procesas  yra  galimas   tik  įtarus,  jog  gali  įvykti  nelaimingas  atsitikimas, arba  jam įvykus konkrečioje darbo aplinkoje. Tokiu atveju pagrindinis tyrimo tikslas - išsamiai ir efektyviai atskleisti nusikaltimo ar baudžiamojo nusižengimo požymius ir ypatybes.

Atsižvelgiant į sveikatos sutrikdymą sukėlusius pavojingus ir kenksmingus veiksnius, atliekant darbų saugos ekspertizę vadovaujamasi skirtingomis ekspertinio tyrimo metodikomis. Pavyzdžiui, ekspertai, tirdami   nelaimingą   atsitikimą   statyboje, vadovausis   vienomis   tyrimo   metodikomis,   o tirdami nelaimingą atsitikimą atliekant miško darbus, remsis jau kitomis tyrimo metodikomis, tačiau eksperto taikoma tyrimo schema, kad ir kokio pobūdžio būtų darbai, turi būti bendra.

Atliekant   teismo   darbų   saugos   ekspertinius   tyrimus   nepageidaujamas   įvykis   (dažniausiai   - nelaimingas atsitikimas) tiriamas ir vertinamas ne pagal baudžiamosios teisės normas, o remiantis eksperto (specialisto) turimomis specialiomis žiniomis.

Ekspertinio   tyrimo   procedūras   reglamentuoja   Lietuvos   Respublikos   baudžiamojo   proceso kodeksas, Lietuvos Respublikos teismo ekspertizės įstatymas bei Lietuvos Respublikos teisingumo ministro patvirtinti Ekspertizių atlikimo Lietuvos teismo ekspertizės centre nuostatai. Darbų saugos ekspertinis   tyrimas   yra   atliekamas   tik   ikiteisminio   tyrimo   pareigūno   ar   teismo   pavedimu.   Tuo teismo darbų saugos ekspertizė skiriasi nuo kitų darbų saugos ekspertizių.

Pagal bendrąją teismo ekspertizės teoriją „specialios  žinios" - tai gilios tam tikros mokslo, meno, amato ar kitos žmogaus veiklos srities žinios, tačiau ne teisinės žinios. Logiška, kad jeigu „specialios žinios" - tai gilios mokslo žinios, jų ištakos  -  atitinkamos mokslo sritys. Tad kalbant apie teisines ir specialias žinias ir jų santykį teismo darbų saugos ekspertizės požiūriu, būtina suvokti, kad, atsižvelgiant į socialinių ir technologijos mokslų skirtumus, jie klasifikuojami į sritis, kryptis ir šakas.

Technologijos mokslų sritis (kodas T 000) taip pat skirstoma į atskiras mokslo kryptis, pasižyminčias tam tikra specifika: pavyzdžiui, elektros inžinerija (kodas T 190), statyba (kodas T 290), saugos technologija (kodas T 500) ir t.t.

Mokslų kryptys dar skaidomos į mokslo šakas. Ne išimtis ir socialiniai mokslai. Pavyzdžiui, pagal mokslų klasifikaciją socialinių mokslų sričiai (kodas S 000) priskiriama mokslo kryptis  - teisės mokslai (kodas S 110), o ši kryptis savo ruožtu skirstoma į mokslo šakas: civilinė teisė (kodas S 130); darbo teisė (kodas S 146); baudžiamoji teisė ir baudžiamasis procesas (kodas S 149) ir t.t. Taigi pagal mokslo sričių, krypčių ir šakų klasifikatorių teismo darbų saugos ekspertizės atveju „specialios žinios" yra priskiriamos prie technologijos mokslų srities (kodas T 000).

Tad darbų saugos ekspertas (specialistas) turi įsisąmoninti, kad teismų praktikoje vadinamosios specialios   žinios   darbų   saugos   atžvilgiu   apima   tik   technologijos   mokslų,   išimtinai   saugos technologijos ir inžinerijos krypties, mokslų žinias. Nurodytos mokslo sritys ir lemia darbų saugos eksperto arba specialisto profesinės kompetencijos ribas, t.y. per tose srityse taikomus apsaugos nuo pavojingų ir kenksmingų veiksnių keliamos rizikos metodus ir būdus, techninius ir organizacinius sprendimus,   reikmenis   ir   priemones, taip pat tyrimo   metodų   ypatumus.   Vis   dėlto   ekspertinis tyrimas visada turi būti metodologiškai nuoseklus ir organizuojamas remiantis naujausiais mokslo laimėjimais ir laikantis bendrųjų reikalavimų.

Nesant bendros darbų saugos ekspertinių tyrimų schemos, ekspertai, atlikdami tyrimus, kartais remiasi vien savo intuicija, asmenine patirtimi ir supratimu. Tokio tyrimo suformuluotos išvados, atskleidžiant   nusikaltimą   arba   baudžiamąjį   nusižengimą,   specialių   žinių   požiūriu   tampa menkavertės ir mažai reikšmingos. Siekiant užpildyti šią spragą, yra būtini bendrieji reikalavimai ekspertams.

Šiame   metodiniame   laiške   siekiama   susisteminti   teismo   darbų   saugos   ekspertinio   tyrimo procesą ir pateikti tipinę darbų saugos, neatsižvelgiant į nelaimingų atsitikimų specifiką, ekspertinio tyrimo schemą, apibrėžti ekspertinio tyrimo sritį ir orientuoti „specialių žinių" turėtoją teisingo tyrimo kryptimi.

TEISMO DARBŲ SAUGOS EKSPERTIZĖS OBJEKTAS IR DALYKAS

Žodis   „objektas"   (lot.   objectus - daiktas,   reiškinys)   suvokiamas   kaip   daiktas   arba   reiškinys, paverstas žmogaus praktinės ir pažintinės veiklos dalyku. Todėl sąvoka „tiriamasis objektas" darbų saugos teismo ekspertizės praktikoje turi būti suvokiama kaip daiktas arba reiškinys. Teismo darbų saugos ekspertai (specialistai)  tiria ne tik materialios išraiškos daiktus, pavyzdžiui, ar suvirinimo elektra agregatas atitiko saugos reikalavimus, bet ir reiškinius, pavyzdžiui, ar suvirinimo darbų organizavimas   ir   technologija   bei   suvirintojo     kvalifikacija   atitiko   atliekamų   suvirinimo   darbų pobūdį.

Dabartinės lietuvių kalbos žodyne žodis „dalykas" apibrėžiamas taip: kokia nors apraiška, atsitikimas, tiriamasis objektas.

Kiekvienu atveju ekspertizės dalyką apibrėžia konkretaus nelaimingo atsitikimo metu buvusi aplinka (atliekamų darbų pobūdis, įmonės statusas ir pan.), ekspertui pateikiami tirti klausimai ir ekspertinio tyrimo objektai.

Taigi teismo darbų saugos ekspertizės objektai ir yra tie informaciniai šaltiniai, kuriuos ištyręs ekspertas (specialistas) gali pažinti ekspertizės dalyką  sudarančius duomenis (nelaimingą atsitikimą lėmusius faktus, aplinkybes ir kt.).

TEISĖS IR TECHNINĖS NORMOS

Kiekvieną   žmonių   veiklą   reglamentuoja   įvairios   normų   grupės.   Ne   išimtis   yra   ir   darbų   saugą reglamentuojančios normos. Darbų saugos atžvilgiu vienos normos yra taikomos reguliuoti žmonių  santykius, o kitos - žmonių ir materialios tikrovės santykius.

Pagal savo prigimtį ir požymius šios normos sąlygiškai skirstomos į teisės normas ir technines normas.   Kaip   nurodoma   teisės   teorijos   šaltiniuose,   teisės   normos   yra   socialinių   normų, reguliuojančių   žmonių   santykius,   visumos   dalis,   o   techninės   -   žmonių   santykius   su   gamta reguliuojančių normų visuma.

   technologijos   mokslų   prigimties   išplaukiančių   normų   teismo   darbų   saugos   ekspertiniai tyrimai   yra   atliekami   pagal   technines   normas.   Laikantis   šios   nuostatos,   atliekant   teismo   darbų saugos ekspertizes tiriami ir vertinami techninėmis normomis reguliuojami objektai - žmogaus santykiai su gamta, darbo įrankiais, technologijomis ir kt. Natūralu, kad tokių objektų tyrimas yra neįmanomas ir tiriamų reiškinių negalima suvokti nesinaudojant specialiomis žiniomis. Čia ir yra „specialių žinių" poreikio ištakos.

Kaip minėta, teisės normos priskiriamos prie socialinių normų, kurių paskirtis - norminti ir reguliuoti žmonių tarpusavio santykius . Techninės normos nėra socialinės. Tačiau yra atvejų, kai techninės normos virsta teisės  normomis. Tokios  normos  vadinamos  techninio turinio socialinėmis  teisės normomis.

Techninės   normos   virsta   socialinėmis   teisės   normomis   tada,   kai   kompetentinga   valdžios institucija joms suteikia teisės normų galią. Pavyzdžiui, darbų organizavimo, įrenginių įrengimo, įrenginių   eksploatavimo   nustatyta   tvarka   valdžios   institucijų   patirtintose   taisyklėse   nurodytos techninės normos yra techninio turinio socialinės teisės normos.

Teismo darbų saugos ekspertas (specialistas) nelaimingo atsitikimo, kaip reiškinio, tyrimą turi atlikti ne vien pagal technines normas, bet ir pagal techninio turinio socialinės teisės normas.

Taigi pagal nurodytus požymius darbų saugos eksperto ir specialisto sprendžiamus klausimus, susijusius su nelaimingo atsitikimo tyrimu, sąlygiškai galima suskirstyti į tris grupes: 1) teisinius, 2) techninius, 3) teisinius-techninius.

Atliekant teismo darbų saugos ekspertizes  (tyrimus), teisinius klausimus sprendžia valstybės institucijos, techninius uždavinius - darbų saugos specialių žinių turėtojai (ekspertai ir specialistai), o   teisinius-techninius   uždavinius   -   valstybės   institucijos   kartu   su   darbų   saugos   ekspertais ir specialistais.

Taigi darbų saugos ekspertams ir specialistams yra svarbu žinoti visų trijų grupių teisės normų sąvokas ir jų požymius ir, tik tai suvokus, galima kvalifikuotai motyvuoti savo, kaip specialių žinių turėtojų, kompetencijos ribas.

TEISMO DARBŲ SAUGOS EKSPERTO (SPECIALISTO) SPRENDŽIAMI KLAUSIMAI

Atlikdami teismo darbų saugos ekspertinius tyrimus ekspertai (specialistai) susiduria su tirti pateiktų   klausimų   atranka,   juos   privalo   priskirti   savo   kompetencijai   arba      nepriskirti. Toliau aptariami bendri klausimų grupavimo, priskiriant juos prie specialių žinių srities ar nepriskiriant, kriterijai. Šie kriterijai turėtų būti taikomi visiems ekspertams (specialistams).

Teismo darbų saugos ekspertas (specialistas), analizuodamas jam pavestus spręsti klausimus, turi vadovautis nuostata, kad jo sprendžiamų klausimų erdvė apsiriboja technologijos mokslų srities klausimais. Tai esminis kriterijus ir požymis, kuriuo turi vadovautis teismo darbų saugos ekspertas (specialistas).

Darbų   saugos   ekspertas   (specialistas)   turi   žinoti,   kad   baudžiamojo,   civilinio   arba administracinio procesų tvarka nagrinėjant darbų saugos taisyklių reikalavimų pažeidimo atvejus, specialių žinių  ribų atžvilgiu sprendžiamus uždavinius galima suskirstyti  į tris grupes:

1) išimtinai teisėsaugos institucijų ir jų pareigūnų kompetencijai priskiriamus spręsti uždavinius, pavyzdžiui,   priimti   procesinius   sprendimus,   taikyti   sankcijas,   kvalifikuoti   nusikaltimą   ir   t.   t., kuriuos sąlygiškai galima pavadinti teisiniais;

2) mišrius, teisėsaugos  institucijų pareigūnams  ir specialių žinių   turėtojams  (ekspertams ir specialistams) kartu arba atskirai priskiriamus spręsti klausimus, pavyzdžiui, įvykio vietos tyrimas, jį organizuojant  ikiteisminio  tyrimo  tyrėjui,  kuriuos   sąlygiškai   galima  vadinti  teisinio-techninio pobūdžio uždaviniais;

3)  išimtinai   eksperto   (specialisto)   kompetencijai   priskiriamus   spręsti   klausimus,  pavyzdžiui, remiantis specialiomis žiniomis parinkti ekspertinio tyrimo metodus, būdus ir priemones ir juos naudoti, nustatyti nelaimingo atsitikimo mechanizmą, ir kt.

Taip suklasifikavus klausimus ima ryškėti ir „specialių žinių" ribos. Pirmos grupės klausimų ekspertas ir specialistas nesprendžia, tačiau tai turi motyvuoti. Savo motyvus tokiu atveju ekspertas turi   grįsti   savo,   kaip   specialių   žinių   turėtojo,   kompetencija   ir   įrodyti,   kad   pagal atitinkamus požymius šis klausimas nėra jo kompetencija, t.y. nurodyti, kad jis nekompetetingas spręsti tokį klausimą.

Būna atveju, kai klausimai yra iš specialių žinių srities (yra eksperto kompetencija), tačiau jų išspręsti negalima.   Tai   taip   pat privalu motyvuoti.   Taigi   yra   atvejų,   kai   darbų   saugos   ekspertas   ar specialistas dėl vienų ar kitų priežasčių pateiktų tirti uždavinių negali išspręsti. Tada tenka atsisakyti spręsti klausimus.

Teismo darbų saugos ekspertas (specialistas) gali atsisakyti   spręsti jam pavestą vieną ar kitą klausimą vadovaudamasis šiais kriterijais:
1)   klausimas   yra   išimtinė   teisėsaugos     institucijų   ir      pareigūnų   kompetencija   (teisinio pobūdžio klausimas), pavyzdžiui, ekspertui (specialistui) pavedama nustatyti, ar asmens (subjekto) veika yra nusikalstama, ar nagrinėjamu atveju buvo darbo santykiai ar jų nebuvo, ar nelaimingas atsitikimas susijęs su darbu ar su juo nesusijęs ir pan.;

2) klausimas, nors ir reikia „specialių žinių", tačiau savo turiniu ir esme išeina už teismo   darbų   saugos   ekspertizės   rūšies   ribų,   pavyzdžiui,   darbų   saugos   ekspertui   (specialistui) pavedama nustatyti žuvusio asmens mirties priežastį, traumos pobūdį, sveikatos sutrikdymo mastą ir pan., tai priskirtina teismo medicinos specialisto kompetencijai;

3) klausimas, nors ir priklauso darbų saugos eksperto (specialisto) kompetencijai, tačiau nėra žinoma tyrimų metodika (arba jos nėra) arba nėra techninės bazės (techninių priemonių) tyrimams atlikti,  pavyzdžiui,  elektros   traumos   atveju  atlikti     eksperimentą  su  gyvu  žmogumi  arba   atlikti eksperimentą apsauginių priemonių savybių kitimui per laiką nustatyti ir pan.;

4)   klausimo   tyrimui   pradėti   pateiktoje   medžiagoje   nėra   tam   būtinų   pradinių   duomenų, pavyzdžiui, klausiama, ar darbų saugos instrukcijos turinys atitinka norminių aktų normas, tačiau nepateikta instrukcija, ir pan.;

5)   atsakant   į   klausimą   nereikia   taikyti   darbų   saugos   „specialių   žinių",   t.   y.   klausimas   yra paprastų žinių lygmens, pavyzdžiui, klausiama, ar nelaimingo atsitikimo atveju nukentėjęs buvo apmokytas,   instruktuotas   ir   atestuotas,   o   bylos   medžiagoje   tam   faktui   patvirtinti   yra   reikiami dokumentai (kvalifikacijos įgijimą patvirtinantis dokumentas, atestatas ir instruktavimo žurnalas, kuriame   nukentėjusį   asmenį     instruktavusio   ir   nukentėjusio   parašais   patvirtinta,   kad   jis   buvo instruktuotas, ir pan.).

 Vadovaujantis   nurodytais   kriterijais   teismo   darbų   saugos   ekspertui   (specialistui)   pateiktus klausimus nesudėtinga sugrupuoti į sprendžiamus ir nesprendžiamus.

DARBŲ SAUGOS EKSPERTO KOMPETENCIJA

Minėta, kad darbų saugos eksperto kompetencija bendruoju atveju apsiriboja technologijos mokslų krypties,   dažniausiai     inžinerinių   žinių,   erdve.   Tačiau   ekspertinė   praktika   rodo,   kad   pagal pateikiamų klausimų esmę ekspertas (specialistas) yra verčiamas spręsti ir ne jo kompetencijai priskirtinus uždavinius, pavyzdžiui, teisinius klausimus. Tad natūralu, kad teismo darbų saugos ekspertinėje praktikoje egzistuoja dar iki šiol galutinai neišspręsta teisinių ir specialių žinių santykio ir ribų problema.

Nenagrinėjant teismo darbų saugos eksperto kompetencijos ribų klausimo teoriniu požiūriu, jį vaizdžiau galima iliustruoti 1 pav. pateikiama schema.

Šioje   schemoje   vaizduojamas   klasikinis   darbų   saugos   ekspertizės   sprendžiamas   uždavinys, atsakant į klausimą:  Kokios yra nelaimingo atsitikimo (NA) priežastys?
Teikiama   1   pav.     schema   sudaryta   vadovaujantis   aposterioriniu   (pagrįsto   patirtimi)   pažinimu sudaryto   „priežasčių   medžio"   principu,   išskiriant   atskirus   tyrimus,   t.y.   tyrimą   suskaidant kompetencijos požiūriu.

1. Tam tikrų įvykį lėmusių aplinkybių ikiteisminis tyrimas
(teisinio tyrimo dalykas)

2. Traumos pobūdžio ir ją sukėlusių veiksnių nustatymas
(teismo medicinos dalykas)

3. NA lėmusių techninio ir organizacinio pobūdžio aplinkybių tyrimas
(darbų saugos ekspertizės dalykas)

4. Galimų su NA susijusių nuolatinio ir atsitiktinio pobūdžio pavojingų ir kenksmingų veiksnių šaltinių susidarymo aplinkybių tyrimas
(darbų saugos ekspertizės dalykas)

5. Pavojingų ir kenksmingų veiksnių, sukėlusių NA, nustatymas
(darbų saugos ekspertizės dalykas)

6. NA techninio ir organizacinio pobūdžio   priežasčių   ir   įvykio mechanizmo nustatymas
(darbų saugos ekspertizės dalykas)

7. Paskirų subjektų veikos   vertinimas
(teisinio   tyrimo dalykas)

1 pav. Bendroji darbų saugos ekspertizės nustatant nelaimingo atsitikimo priežastis schema

Iš pateiktos   schemos   matyti,   kad   teismo   darbų   saugos   eksperto   kompetencijai priskiriamas 3, 4, 5 ir 6 sritims priklausančių klausimų sprendimas. Taigi darbų saugos ekspertas nesprendžia   paskirų   subjektų   baudžiamosios   veikos,   medicinos   mokslo   ir   kitų   klausimų,   kurie nepriklauso technologijos mokslų sričiai.

UNIVERSALUSIS „PRIEŽASČIŲ MEDŽIO" PRINCIPAS

Nelaimingas   atsitikimas -  tai nenumatytas,   neplanuotas,   pavojingų   ar   kenksmingų   veiksnių nulemtas ir dėl jų poveikio atsitikęs įvykis, kurio padarinys yra trauma.

Traumos pobūdį, jos požymius, galimą jos padarymo būdą ir galimas jai sukelti priemones nustato   ne   teismo   darbų   saugos   ekspertas   (specialistas),   o   kitos   srities   specialistas   -   teismo medicinos ekspertas (specialistas). Darbų saugos ekspertas (specialistas) nėra kompetentingas ir negali revizuoti bei vertinti teismo medicinos ekspertų (specialistų) išvadų. Jis tik remiasi jomis. Pavyzdžiui,   teismo   medicinos   ekspertas   (specialistas),   nustatęs,   kad   žmogus   mirė į   jo kvėpavimo   organus   patekus   kenksmingos   medžiagos - acetono,   t.   y.   apsinuodijus acetonu, turi nustatyti  pavojingo veiksnio (tokiu atveju - acetono) šaltinį, įvertinti, jei įmanoma, jo koncentraciją kvėpuojamame ore, acetono garų pasklidimo būdą, taip pat išnagrinėti visas galimas aplinkybes, kurios galėjo lemti acetono garų atsiradimą žmogaus kvėpuojamoje aplinkoje. Taigi tokiu atveju, jeigu pats nelaimingas atsitikimas suvokiamas kaip reiškinys, tai jo kilimą nulėmusiais priežastis   ir   patį   vyksmą   (mechanizmą)   ekspertas   (specialistas)   turi   suvokti   kaip susijusių   įvykių,   dėl   kurių   ir   įvyko   nelaimingas   atsitikimas, sistemą.   Pavaizduoti   tokią   sistemą patogu naudotis „priežasčių medžio" principu.

Kad   ir   kaip   būtų,   darbų   saugos   ekspertas   (specialistas),   tirdamas   nelaimingo   atsitikimo priežastis ir jį sukėlusias aplinkybes, nelaimingą atsitikimą turi įsivaizduoti ne kaip įvykį, o kaip reiškinį.

Nelaimingą atsitikimą, kaip reiškinį, galima iliustruoti schema, kurią įprasta vadinti „priežasčių medžiu".

Kaip rodo nelaimingų atsitikimų teismo ekspertinė praktika, specialios žinios yra būtinos nelaimingo atsitikimo esmei, jo aplinkybėms ir priežastims atskleisti. Siekiant tokio tikslo reikia atkurti iki nelaimingo atsitikimo buvusių ir ,susijusių įvykių grandinę (įvykių seką).

Tokia diagrama vaizduojama grandinė ir vadinama „priežasčių medžiu".

Diagramai sudaryti yra būtina nustatyti ir chronologine tvarka fiksuoti visus su nelaimingu atsitikimu galimais loginiais ryšiais susijusius įvykius. Tik turint „priežasčių medžio" diagramą ir ją analizuojant galima nustatyti visų tarpinių, iki nelaimingo atsitikimo įvykusių įvykių priežastinį ryšį, kartu priežastinį nelaimingo atsitikimo padarinių, jį sukėlusių veiksnių ir šių veiksnių šaltinių susidarymo aplinkybių ryšį.

Sudarydamas nelaimingo atsitikimo „priežasčių medžio" diagramą, ekspertas turi ištirti visus, tiek nuolatinius, tiek atsitiktinius veiksnius, kurie galėjo lemti nelaimingo  atsitikimo kilimą, ir jų šaltinius. Tai labai svarbu, nes savo prigimtimi ir teisiniu požiūriu atsitiktinių ir nuolatinių veiksnių ir jų šaltinių susidarymo vertinimas gali būti kitoks.

Ignoruojant „priežasčių medžio" principą dažnai ne tik neatskleidžiamas nelaimingo atsitikimo mechanizmas, bet ir atliekant ekspertinius tyrimus nukrypstama į bendras, tyrimo pradžioje jau žinomas,  nelaimingo   atsitikimo   priežastis, kurioms nereikia ekspertinio   tyrimo,   pavyzdžiui, nurodomos tokios nelaimingo atsitikimo priežastys:
manipuliavimas daiktais, rankomis perkeliant ir pernešant krovinius;
griuvimas ant paviršiaus;
kritimas iš aukščio;
atsitrenkimas į kietą daiktą;
krentančio daikto užkritimas ant žmogaus;
mašinos arba įrankio naudojimas;
elektros trauma ir kt.

Atkreiptinas   dėmesys,   kad   tokios   ir   panašaus   pobūdžio, nereikalaujančios   specialių   žinių taikymo   neišplaukiančios   išvados,   nepateikia   naujos   informacijos   teisėsaugos   institucijoms, neatskleidžia   įvykio,   kaip   reiškinio,   esmės   ir   mechanizmo,   nes   lieka   neišaiškintos   specialiosios nelaimingo atsitikimo aplinkybės ir jo mechanizmas, kaip visų tarpinių būvių ir procesų iki jam įvykstant visuma. Tokių ekspertizių efektyvumas yra nedidelis.

Naudojantis   „priežasčių   medžio"   principu   iliustruojami   visi   užfiksuoti,   nelaimingą atsitikimą lėmę įvykiai, parodomi loginiai ir chronologiniai jų ryšiai. Tik taip įvykio, kaip reiškinio, kilimas tampa suprantamas ir akivaizdus. Tarkime, kad apie nelaimingą atsitikimą turima tokia informacija:   statybos   aikštelėje   ant   žemės   paviršiaus   esančios   betoninės plokštės   rastas   su sužalota galva suvirintojas A, kuriam statybos darbų vykdytojas B buvo davęs užduotį, maždaug šešių metrų aukštyje, stovint ant keltuvo aikštelės, vykdyti metalinės konstrukcijos suvirinimo darbus. Nustatyta, kad tiesiogiai prieš nelaimingą atsitikimą suvirintojas A, būdamas statybinio keltuvo aikštelėje, vykdė suvirinimo elektra darbus ir iš jos nukrito ant betoninės plokštės, kuri buvo padėta ant žemės.

Teismo medicinos ekspertas (specialistas) nustatė, kad A galva sužalota ja atsitrenkus į kietą plokščią paviršių. Darbų saugos eksperto (specialisto) prašoma nurodyti įvykusio nelaimingo atsitikimo priežastis ir jo mechanizmą.

Šiuo atveju akivaizdu, kad bendroji nelaimingo atsitikimo priežastis yra kritimas iš aukščio, tačiau priimti procesinį sprendimą to nepakanka, nes nežinomos kritimą nulėmusios aplinkybės, kritimą   sukėlę   veiksniai   ir      šaltiniai,   taip   pat   suvirintojų   saugai   užtikrinti   organizacinių   ir techninių priemonių pakankamumas, jų atitiktis reikalavimams ir kas tai turėjo įgyvendinti.

Aprašytu atveju suvirintojo A kritimą iš aukščio galėjo lemti:
1.   Suvirintojo   A   profesinės   kvalifikacijos ir     jo   vykdomų   darbų   pobūdžio neatitiktis, pavyzdžiui, jis dirbo aukštalipių darbų kategorijai priskirtus darbus, neapmokytas jų dirbti ir neturėdamas teisės jų dirbti;
2. Darbai vykdyti aukštyje nesinaudojant norminiuose aktuose nurodytomis privalomomis individualiai apsaugai skirtomis apsauginėmis priemonėmis;
3. Statybinis keltuvas naudotas ne pagal jo paskirtį  suvirinimo darbams atlikti;
4. Statybinis keltuvas saugos atžvilgiu buvo techniškai netvarkingas;
5. Techniškai netvarkingas suvirinimo elektra aparatas ir jo elektrinės grandinės;
6. Statybinio   keltuvo   įrengimas   neatitiko   norminiuose   aktuose   numatytų   saugos reikalavimų;
7. Suvirinimo  elektra  aparato  įrengimas   neatitiko  norminiuose  aktuose  numatytų  saugos reikalavimų;
8. Darbų vykdytojas B davė suvirintojui A užduotį, prieštaraujančią darbų saugos teisės aktų nustatytos tvarkos reikalavimams;
9. Nesilaikyta nustatytos suvirinimo darbų technologijos;
10. Nesaugūs suvirintojo A veiksmai ir kt.

Toks išankstinis galimų   nelaimingo   atsitikimo   priežasčių   įvardijimas   išlieka   versijų lygmens ir yra neįrodytas, todėl kiekviena nurodyta, galima eksperto (specialisto) versija turi būti ištirta, patikrinta, įrodyta arba paneigta.

Kol  nesudaryta   „priežasčių  medžio"   diagrama,  nurodytos   galimos   nelaimingo  atsitikimo priežastys tėra tik iškeltų versijų lygmens. Kiekvieną iš jų būtina arba priežastiniais ryšiais susieti su nelaimingu atsitikimu, arba paneigti, tam ir padeda „priežasčių medis". Jį sudarant būtina ištirti nelaimingą   atsitikimą   nulėmusius   nuolatinius   ir   atsitiktinius   veiksnius,   nurodyti   ir   aptarti   jų požymius bei juos sukėlusias priežastis ir aplinkybes. „Priežasčių medis" ekspertinėje praktikoje yra vienas iš būdų patikrinti iškeltas versijas, jas pagrįsti arba atmesti.

„Priežasčių medžio" principo taikymas gerokai padidina teismo ekspertizių efektyvumą.

APIBENDRINAMOJI TYRIMO SCHEMA

Esminis nelaimingų atsitikimų tyrimo trūkumas yra tas, kad, tiriant įvykius, susijusius su techninių įrenginių   panaudojimu,   dažniausiai   apsiribojama   saugos   tyrimu   tik   paskutinėje      gyvavimo stadijoje. Tai - ydinga praktika. Todėl ekspertinėje praktikoje įvykis turi būti vertinamas platesniu požiūriu. Tokiu atveju būtina apžvelgti visas techninių įrenginių gyvavimo stadijas ir tik paskui tyrimus sutelkti į vieną ar kelias stadijas.

Kiekvieno techninio įrengimo atsiradimo, sukūrimo, įdiegimo, panaudojimo ir baigties procesą galima suskirstyti į atskiras stadijas ir pavaizduoti 2 pav. teikiama   schema, kuri vaizduoja ne tik atskiras   techninio   kūrinio   gyvavimo   stadijas   ir   kai   kuriuos      požymius, bet ir jo   gyvavimą   kaip sistemą.

STADIJOS:    Kūrimas →Projektavimas →Gamyba →Įrengimas →Eksploatavimas → Eksploatavimo baigtis
                      
↓                 ↓                   ↓               ↓                    ↓                             

TEISĖS          Autorių → Projektavimą → Gamybą → Įrengimą →  Eksploatavimą  → Eksploatavimo nutraukimą 
 
AKTAI           teises
                                                  
reglamentuojantys norminiai teisės aktai
                       
↓                 ↓                   ↓               ↓                    ↓                             

IŠRAIŠKA:    Atradimas →Projektas  →Gaminys  → Įrenginys        Eksploatuo- →         Netinkamas      
                  Išradimas                                                            jamas įrenginys    eksploatuoti įrenginys

                        ↓                ↓                   ↓               ↓                    ↓                             ↓ 

SUBJEKTAI: Atradėjas      Projek-   → Gamin-   → Įrengėjas  →   Eksploatuo-  →          Eksploatuo-
                 Išradėjas       tuotojas        tojas                                 tojas                        tojas


2 pav. Techninio irenginio gyvavimo schema
 
Pavaizduotoje 2 pav. schemoje visas techninio įrenginio gyvavimas yra suskirstytas į šešias stadijas. Kiekvienoje stadijoje darbų saugos reikalavimai reglamentuojami atskirais specialiais teisės aktais. Už šių reikalavimų užtikrinimą yra atsakingi tam tikri subjektai, nes kiekvienoje stadijoje kiekvienas kūrinys įgauna tam tikrą apibrėžtą būseną ir išraišką.Natūralu, kad darbų saugos reikalavimai kiekvienoje stadijoje yra įgyvendinami skirtingais būdais   ir   priemonėmis.   Todėl      įgyvendinimas   ir   yra   priskirtinas   kitai   subjektų   grupei,   o   tai priežastinio ryšio atžvilgiu yra labai svarbu priimant procesinius ir kitus sprendimus. Pavyzdžiui, projektavimo stadijoje  darbų saugos reikalavimų taikymo arba priemonių nenumatymas pasikartos visoms   kitoms   vėlesnėms   stadijoms.   Todėl   tokiu   atveju   pažeidimą sukėlė projektuotojo   veika,   o   ne eksploatuotojo, nors įvykis bus įvykęs ir eksploatacijos stadijoje.  Nustatyti, kurioje iš nurodytų stadijų glūdi nelaimingo atsitikimo priežastys, yra darbų saugos eksperto   (specialisto)   uždavinys.   Nustačius   stadijas,   tolesnis   ekspertinis   tyrimas   atliekamas   tų stadijų apibrėžtyje. Iš to matyti, kad esminė klaida nelaimingo atsitikimo priežastis analizuoti tik eksploatacijos stadijoje, neįvertinus jų ištakų kitomis stadijomis.
Taip pat pabrėžtina, kad 2 pav. pateikta schema techninio įrenginio gyvavimo procesą „kūrimo užuomazgos - eksploatavimo baigtis"   vaizduoja kaip sistemą, kurią   turi įvertinti teismo darbų saugos ekspertas arba specialistas, prieš atlikdamas teismo darbų saugos ekspertizę.
 

 

                   
 
 
Lvovo g. 19a, LT-09313 Vilnius, įmonės kodas 111952632, PVM kodas LT119526314
Tel.: +370 5 2638540, faks.: +370 5 2728268
El. paštas: info@ltec.lt
© Lietuvos teismo ekspertizės centras, 2008
Valstybės biudžetinė įstaiga
Duomenys kaupiami ir saugomi Juridinių asmenų registre